疾病预后的有关概念

　　一、 预后及预后因素

　　预后是指对某种疾病的可能结局或后果的预测，以及这些后果发生的可能性大小。预后研究是关于疾病各种结局发生概率及其影响因素的研究。预后因素(prognostic factors)与危险因素有相似之处，即都可以通过队列研究进行评估，但也有本质的区别：预后因素是在已经患病的患者中与疾病过程和结局有关的因素，而危险因素是作用于健康人，能增加患病危险性的因素;预后因素描述的是相对频繁的事件，而危险因素预计的是低概率事件。有些因素可以即是预后因素又是危险因素，有些因素只是预后因素而与疾病的发生无关，有些因素只是危险因素而与疾病的预后无关。

　　二、疾病的自然史及病程

　　疾病的自然史(natural history)是指不给任何治疗干预措施情况下，疾病从发生、发展到结局的整个过程。疾病的自然史包括四个时期：(1)生物学发病期(biologic onset stage)是指病原体或致病因子作用于人体引起有关脏器的生物学反应，造成复杂的病理生理改变，很难用一般临床检查手段发现疾病的存在;(2)亚临床期(subclinical stage)，又称临床前期，是指病变脏器损害加重，但患者没有明显症状，如果采取某些特异性高及灵敏性好的检查手段，可以早期发现疾病;(3)临床期(clinical stage)，病变进一步发展，出现解剖上的改变和功能障碍，临床上出现症状、体征和实验室检查异常，此时可做出诊断;(4)结局(outcome)，疾病经历了上述过程，发展到终末的结局。

　　病程(clinical course)是指疾病的临床期，即首次出现症状和体征，一直到最后结局所经历的全过程，其中可经历各种不同医疗干预措施，是临床医生最为关心的时期。

　　三、常见的预后因素

　　1.患者的人口学特征及身体素质：如年龄、性别、营养状况等。

　　2.疾病本身的特点：有些自限性疾病，无需特别的治疗也可自愈，如上呼吸道感染、复发性口疮等;有些疾病经过及时的干预治疗预后良好，如早期龋病、牙龈炎的治疗等;病毒性肝炎、艾滋病等则预后较差。疾病的某些因素也可影响疾病的预后，如牙周病病人探诊出血，糖尿病病人尿糖控制差等。

　　3.社会-经济地位：家庭收入的高低，职业和受教育水平对疾病预后有明显影响。家庭经济条件好、受教育程度高、营养膳食好的患者则预后较好。

　　4.个性特征(心理因素)和身体素质：心理脆弱、敏感多疑的人，预后较差。

　　5.依从性：依从性好，则预后较好，反之较差。

　　6.医疗条件：医疗条件的优劣，直接影响疾病的预后。专科医院、三级医院、教学医院和省市级医院的预后较好。

　　四、 预后研究常用设计方案

　　1．队列研究：是预后研究的最佳设计方案，能显示与预后因素有关的结局变化情况。有以下几个特点：

　　（1）可以追踪一个或多个队列；

　　（2）有明确的疾病诊断标准，纳入和排除标准；

　　（3）采用客观的疾病终点指标，两组有统一的评判标准，必要时可采用盲法判断；

　　（4）研究的随访时间要足够长，防止队列中失访人数过多而影响研究结果的真实性。

　　如果结局事件在很长时间后发生，或者结局发生率很低，随访时间就需很长，样本量大，导致研究费用增加；有时要客观地确定结局，测量是比较困难的。

　　2．病例对照研究：是预后研究中常用的一种设计方案，根据疾病的不同结局，而将病例分别作为病例－对照研究中的病例组和对照组，进行回顾性分析，追溯产生该种结局的有关影响因素。

　　3．横断面研究：横断面调查疾病的结局及可能的预后因素，无时间先后顺序，只能说明结局和预后因素可能有关联。

　　疾病预后研究的评价原则

　　1．被研究的对象是否处于疾病的早期或同一阶段？观察时间起点不同，疾病的结局可能不一样，要获得客观真实的研究结果，必须指明病人进入研究的时间，研究开始的时间并不一定是疾病发病的时间，但是进入的研究对象必须是疾病发展过程的同一时间点，如口腔肿瘤手术后第一天，牙周疾病的第一次就诊，颞颌关节疾病的确诊日等。

　　2．是否详细叙述了研究对象的来源？在预后研究中除必须详细介绍疾病的诊断标准、病人的纳入标准和排除标准外，还必须叙述研究对象的来源，因所纳入的病人是整个病人群体中的一个样本，它必须有较好的代表性，病人来源不同，疾病预后也不一样。要注意样本来源的四种偏倚：（1）集中性偏倚：专科医院或三级医院往往收治的是危重或疑难病人，即使这些医院的医疗设备、技术力量均较好，但患者的预后可能比基层医院差，此时如果选择这类医院的病人为研究对象，就容易发生这类偏倚；（2）倾向性偏倚：一般专科医院的医师更关心专科病人，而对非专科的普通病人则关心较少，在诊断、治疗过程中不够仔细，常可发生此类偏倚；（3）转诊偏倚：如一般基层医院根据医疗条件，需要将重症、难治病人转至上级医院诊治，致使教学医院或省市级医院的重危患者较多；（4）诊断条件偏倚：能早期诊断、及时治疗的疾病，一般预后较好，而能否早期诊断和治疗疾病，与当地的医疗条件有关，相同的疾病在医疗条件差的乡村医院与条件好的三级医院，其预后不同。

　　3．是否随访了全部纳入的病例，随访时间是否足够长？预后因素发生于结果事件发生之前的一段较长的时间内，只有随访时间足够长，才能保证所研究的结果发生与否。假如所研究的结果不恒定或发生多种结果，应增加随访频率及延长观察时间，直到所感兴趣的结果发生。随访的完整性直接影响到结果，要尽量随访全部的研究对象，如失访较多，数据不完整，就会导致错误的结论。一般认为，失访率在10%以下，则对研究结果的影响不大，结果基本可靠；如失访率大于20%，则严重影响结果的真实性，结论不可靠；如失访率在10%与20%之间，需计算最高事件发生率和最低发生率，然后进行比较，观察是否对结果有较大的影响。

　　4．是否采用客观的指标判断结局？预后研究对结果事件应有明确的定义。观察者之间对结果判断需有统一的评判标准。尽量使用客观的指标来进行结果判断。

　　5．判断结局是否采用了盲法？为了客观估计预后因素，应用盲法判断疾病的结局，可避免产生主观偏倚的影响：

　　（1）疑诊偏倚：如果研究者了解病人具有某种疾病的预后因素，可能竭力去寻找试验组中的这种预后因素，而对对照组则不然，导致偏倚的产生；

　　（2）预期偏倚：研究者根据文献知识或自己的经验，凭主观印象判断预后而产生偏倚。

　　6．是否校正了影响预后的其他重要因素？

　　一种疾病可有多种预后，一种预后可由多种疾病引起，疾病结局可能受到多种可疑预后因素的影响，因此在对其中一种观察者认为最重要的预后因素进行研究时，应校正其他因素的影响。解决的方法有：分层分析法，多因素回归分析，标准化分析等。

　　研究结果是否具有真实性？

　　1〕 设计方案的强度：本文采用的历史队列研究，是仅次于队列研究的设计方案。但仍然存在一定的偏倚。

　　2 〕研究对象来源是否进行了叙述，是否具有良好的代表性，代表了实际人群吗？

　　是。本文分别对病例和对照来源的时间，地区进行了描述。

　　3〕 否研究的病人都处于同一病程阶段？研究的起始点明确吗？

　　本文未描述纳入病例的起始点，文中也看不出各患者的病程，是处于早、中或晚期，文中未说明是新发病例否，但根据文章推测，多为早期和第一次治疗的病例。

　　4〕 否随访了纳入研究的全部病例？

　　虽然是回顾性队列，仍然存在失访，部分病例回到家中是否已经死亡，文章中未提到是否有失访。是否有失访不明确。但个别观察指标可能由于资料不全，造成缺失不追踪。

　　5〕是否有明确和客观的预后判断指标？

　　文章中对预后判断指标采用的有完全缓解、生存时间。虽然文章未描述完全缓解的标准（应该列出标准），但从专业角度有严格的临床和血液学标准，死亡指标客观，不易发生偏倚，但是否所有病人死亡是直接为白血病所致，文中未交待。

　　6〕采用了盲法判断预后指标吗？

　　对缓解病例由于要通过许多指标和一定的判断性思维，为避免期望偏倚，应该采用盲法。但对死亡，由于指标客观，容易判断，不需盲法。对完全缓解尤其在边缘指标上时，要盲法。

　　7〕对重要的预后因素进行了调整吗?

　　对完全缓解率和中位生存时间，有许多因素可以影响，文章中没有统一方案，亦未对此进行详细说明，或调整，但对白前的白血病组化疗剂量小于无白前的白血病组进行了统计分析无显著意义。对发病年龄和外周白细胞数等对疾病预后有影响的因素未进行分层分析。

　　来源：MedSci原创